致7人死亡 内蒙古包钢“3·14”生产性火灾较大事故情况的通报

国务院安委会办公室

关于内蒙古包钢钢联股份有限公司脱硫脱硝环保项目

“3·14”生产性火灾较大事故情况的通报

安委办函〔2022〕23号

 

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：

2022年3月14日，内蒙古包头钢铁（集团）有限责任公司（以下简称包钢集团）下属包钢钢联股份有限公司（以下简称包钢钢联）500万吨/年球团带式焙烧机脱硫脱硝系统发生火灾，造成7人死亡。 经初步调查，这是一起责任事故，因作业人员在安装旋流器固定装置而进行气割作业时，掉落的切割熔渣点燃可燃材料引发火灾，集中暴露了涉事企业、相关地方和部门存在的以下突出问题：

一是涉事企业冒险野蛮作业。 发生事故的脱硫脱硝项目采用的是BOT合作模式（项目的投资、建设、运营均委托给同一企业进行），甲乙双方分别为包钢钢联下属包钢稀土钢板材有限责任公司（以下简称包钢钢联板材）和山东国舜建设集团有限公司（以下简称山东国舜）。山东国舜在制定检维修整体作业方案时，通盘考虑谋划不够，当发现作业方案存在重大缺项、需增加烟道旋流器安装作业时，其制定的临时补充方案未充分考虑脱硫脱硝系统烟气管道内壁和底部有大量易燃材料，仅提出配备灭火器、引接消防水等常规事后补救措施，未将使用漏斗防溅装置收集切割熔渣、打磨清除动火点周围易燃物、物理隔离动火点下方易燃物等必要措施纳入其中，且实际执行不到位。特别是在未与同一管道系统内的另外两处作业点有效隔离的情况下进行动火作业，最终引发火灾，造成相邻作业面人员死亡。

二是现场防灭火措施有缺陷。 本次动火作业级别原本是“一级动火”，因在夜间进行，应提升至“特殊动火”级别 ，并制定和落实相应等级的安全防火措施，但山东国舜在现场作业时仍然按照“一级动火”进行管理。在作业过程中，安全措施落实不足，现场仅配备2具灭火器，且未按作业方案要求做消防水引接，火灾发生后，不能满足扑火需要。

三是不顾安全抢工期作业。 该项目原计划停产检维修时间为15天，在作业过程中山东国舜发现原检修方案存在重大缺项，临时增加需5天以上工期的烟道旋流器安装作业，但未延长总工期，也未增加作业人员。脱硫系统检维修包含大量有限空间、动火、高处等危险作业，高处坠落、触电、中毒窒息等多重危险因素交织存在，但山东国舜只顾利益枉顾安全，为在既定工期内完成全部检维修作业，在未进行充分论证的情况下安排动火作业与其他作业同时进行，最终引发事故。

四是安全管理责任落实不到位。 包钢集团和包钢钢联对下属企业的安全管理不到位，未层层压实安全管理责任链条。包钢钢联板材和山东国舜签订的协议中虽明确甲方应对乙方经营过程中的安全防范措施等实施监管，但在实际履约过程中，包钢钢联板材对山东国舜的检维修作业内容、安全防范措施等失管失控，对检维修作业方案不审核、不评估安全风险，一托了之，没有履行好对其安全生产工作的统一协调、管理，也未定期对项目现场进行安全检查。山东国舜号称是一家专业化的大气污染治理环保企业，但此次脱硫脱硝检维修项目现场施工的121人中，仅9人为正式员工，其余全部是劳务派遣工，且未进行系统性的安全培训，没有履行好对劳务派遣人员的安全培训职责。

五是吸取事故教训不认真。 3月4日召开的全国安全生产执法和工贸安全监管工作视频会议，以及 近期国务院安委会办公室印发的关于三起事故有关情况的通报，都明确要求相关企业和监管部门深刻吸取马钢“2·6”事故和上海外高桥电厂“2·15”事故教训，认真排查辨识环保设施、工艺环节外包、检维修等的安全问题，把别人的事故当作自己的教训抓紧排查，严防小事不治，酿成大祸。 但会议结束仅10天，包钢钢联板材环保设施在检维修作业时就发生事故，说明包钢集团和山东国舜没有认真吸取其他企业事故教训，未按要求对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患进行排查治理；属地监管部门工作部署和监督检查工作不到位；有关方面未对环保设施在设计、制造、建设、验收、运行等环节严格把关，把别人的事故当成故事。

为深刻吸取教训，坚决扭转当前钢铁企业和环保设施事故多发势头，再次提出以下工作要求：

一、吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。 各相关企业要深刻吸取马钢、外高桥电厂和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是环保设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对性安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中，不仅有“安全气囊”，也要有“紧急刹车”。要加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，落实危险因素应对措施，配齐配强应急处置装备，严防将应对措施挂在墙上、留在纸上、停在嘴上。

二、进一步将各方责任落实落细落到位。 各企业要按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”， 严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。 各企业总部和上级公司要健全完善安全管理机制，层层压实各级子（分）公司、派出机构的安全生产责任链条，严防安全管理层层变弱、层层放松。各级应急管理部门要充分发挥综合监管部门作用，会同有关监管部门，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。各有关部门要按照“三必须”的要求，各负其责，把安全生产作为行业领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起行业管理责任。

三、强化检维修作业安全管理。 各企业要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。临时增加作业内容需严格履行审批手续，要充分论证临时新增作业对现有检维修作业造成的安全影响、是否具备并行作业条件等，严禁只加工作，不加安全管理。要梳理劳务派遣人员数量和从事工作，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。各级应急管理部门要加强对企业检维修作业的督导检查和指导服务，以强督导、严执法推动各方安全生产管理责任落实。

四、突出抓好环保设施安全排查。 各企业要全面摸排本企业设置除尘器、脱硫脱硝等环保设施情况，对BOT、全托管运营、外委作业等不同合作模式项目的安全管理情况进行全面梳理。一要突出全覆盖，认真梳理尚在执行期内的各类业务合同情况，摸清项目种类、规模、相关单位情况等基本信息，建立清单台账；二要突出再排查，对执行期内的项目进行一次全面体检，依法明确各方的安全生产管理责任，严禁以包代管、违法分包转包；三要突出零容忍，对发现的突出问题，特别是对高风险作业的现场安全管理不到位、作业审批制度不落实，作业现场监护流于形式等，要坚决清退出场，绝不容忍。有关部门要强化对除尘器、脱硫脱硝等环保设施密集企业的重点督查，细致梳理BOT模式、全托管运营模式服务本行政区域内环保设施项目情况，摸清底数，特别是逐一排查山东国舜和其他类似运营商在本行政区域内环保设施运营情况，开展执法检查，对责任不落实、存在违法行为的，要依法依规严肃处理和问责。

请各级安委会办公室将相关情况通报至各环保设施使用、设计、建设、运营企业。请各省级安委会办公室将属地企业排查台账和相关工作落实情况于2022年5月15日前送应急管理部安全执法和工贸监管局。 

 

国务院安委会办公室

2022年4月7日

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：

北京冬奥会期间，钢铁、电力等行业企业接连发生多起生产安全事故 ，引起社会高度关注。

2月6日，马鞍山钢铁股份有限公司（以下简称“马钢”）炼铁总厂球团带式焙烧机脱硫脱硝系统一灰斗因脱硫灰料位过高、重量过重，导致灰斗内部横拉杆断开，灰斗底部突然开裂，脱硫灰大量涌出， 造成4人死亡，1人重伤，1人轻伤。

2月15日，上海外高桥发电有限责任公司（以下简称“外高桥电厂”）一锅炉布袋除尘器钢结构支撑件因老化、强度降低，支撑件连接部位断裂，发生坍塌， 造成6人死亡。

2月18日，广东省惠东县华业铸造厂（以下简称“华业铸造厂”）一电弧炉在炉内留存钢水的情况下更换侧壁氧枪，先将未通冷却水的氧枪插入炉内，再接冷却水软管，导致氧枪因高温且长时间失去冷却水保护而焊缝开裂，在通入冷却水后，大量冷却水进入钢水中发生爆炸， 造成3人死亡，2人重伤，13人轻伤，且该事故存在瞒报行为。

经初步调查，以上3起事故均为责任事故，暴露了以下突出问题：

一是追求高效率丧失安全底线。 华业铸造厂擅自改变电弧炉原有工艺设计，在出厂时只有一个炉门氧枪的基础上，私自增设了两个侧壁氧枪，以增加供氧强度，缩短炼钢时间，提高冶炼效率。而增设的氧枪未配备联锁、报警装置，靠人工观察氧枪是否漏水，大大增加了安全风险，为事故发生埋下隐患，完全丧失了安全底线，这是典型的为了发展以牺牲安全为代价、逾越红线的行为。

二是野蛮作业带来高风险。 高温熔融金属遇水爆炸，是钢铁企业的常识性重大风险。华业铸造厂从主要负责人、技术负责人到员工毫无风险防范意识，为了多生产，事故当天上午7时许发现了2号氧枪漏水，仍然继续冶炼，第二炉出钢后，发现漏水变大，才决定更换氧枪，因新氧枪没拿到现场，又继续炼了一炉钢，直到10时23分才停下更换。为了更换氧枪后，继续冶炼时不重新冷炉冶炼，节省时间，更快出钢，更换氧枪时没有清空炉内钢水，且先将未通冷却水的氧枪插入电弧炉焊接，再接冷却水软管，发现软管接头与氧枪水管接口不匹配后又拿新的软管，导致氧枪因高温且长时间失去冷却水保护焊缝开裂，通水后，冷却水直接进入高温钢水中发生爆炸， 是典型的“要钱不要命”。

三是专业岗位人员不专业。 华业铸造厂 安全主管“一问三不知”， 炉长、炉前工、调度长等关键岗位员工无专业背景，操作员工流动性大，企业上下都是为了加快炼钢、加快出钢，安全职责和培训教育完全没有落实；临时聘用的技术负责人同时负责多家钢铁企业的技术管理，没有发现或不愿提出改变电弧炉工艺设计、增设侧壁氧枪带来的安全风险，形同虚设。马钢和外高桥电厂均将涉事项目承包给专业公司，但实际现场操作人员同为劳务派遣工，部分劳务派遣工未从事过相关工作，安全技能与岗位要求不相匹配。

四是管理能力低不适应安全生产需要。 华业铸造厂采用康斯迪炉，连续加料连续炼钢，冶炼效率高，但企业管理缺失，把多生产、高效益当作头等大事，员工没有经过安全教育培训；企业没有人文关怀，每天两班倒，每班作业12小时，长年累月连续干，把员工当机器、把安全当口号、把法律当摆设。部分企业因环保要求提高，增设或改造环保设施，但对环保设施建设、运行的管理缺失，安全风险未能得到有效管控。马钢脱硫脱硝系统为技改项目，运营托管给中冶宝钢技术有限公司（以下简称“中冶宝钢”），事发当天系统中控操作人员发现脱硫塔床层压差下降后，未研究分析原因，错误采取持续增大各灰斗脱硫灰返料量和加入消石灰等常规措施，导致返料口堵塞的灰斗中脱硫灰总量持续增加，重量过大。

五是检查不认真查不出关键问题。 应急管理部组织开展的钢铁企业专项整治三年行动“钢八条”中的第五条对炼钢设备水冷件要求必须有进出水流量、温差报警联锁装置，要求企业自查自改，监管部门逐企逐项逐设备进行执法检查，惠州市和惠东县应急管理局去年对该企业均进行了执法检查，企业属蓄意行为，应急部门没有查出问题。今年2月12日，惠州市惠东县应急管理局在对华业铸造厂进行复产复工安全检查，仍未查出企业擅自改装等问题，安全检查的不精准、不严格、不规范助长了企业违法违规行为甚至蓄意瞒报。外高桥电厂虽开展了布袋除尘器的安全检查，但仅限于除尘器设备本体，未对连续使用26年的钢结构支撑件的强度、承载能力进行检测和鉴定。

六是委托方和承包方安全履责不到位。 马钢在履行委托方安全责任中，存在未发现中冶宝钢现场作业方案、安全技术措施和安全操作规程与实际安全风险不符等问题，且对承包单位的现场安全检查针对性不强；外高桥电厂作为委托方，对除尘器检修作业“以包代管、一包了之”，既未审查作业方案，也未安排专人进行现场安全管理。

七是中央企业安全管理机制不健全。 涉事的企业中马钢隶属于的中国宝武钢铁集团有限公司、中冶宝钢隶属于的中国五矿集团有限公司、外高桥电厂隶属于的国家电力投资集团有限公司，均为中央企业。暴露了部分中央企业总部对下属企业安全管理机制不健全，造成安全管理层层衰减和安全管理水平“洼地”。

为深刻吸取事故教训，举一反三，坚决扭转当前事故多发势头，现提出以下工作要求：

一、吸取教训，举一反三，切实防范化解重大安全风险。 各有关单位要以通报的三起事故暴露出的问题对照检查，吸取教训。举一反三，认真分析查找本单位存在的问题，把防范化解重大安全风险摆在更加突出位置。 要正确认识和处理好发展与安全的关系，处理好才能带来增长和发展，处理不好就是“吃人的老虎”。 要始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，企业要落实安全生产主体责任，做好自律；监管部门要理直气壮，敢于动真碰硬，做好他律，把自律与他律相结合，有效防范化解重大安全风险，遏制重特大事故发生。

二、切实落实专项整治三年行动攻坚任务。 各级负有安全监管职责的部门要围绕全国安全生产专项整治三年行动攻坚年目标任务，有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”履行安全生产法定职责情况，扎实推进各项工作取得实效。要落实逐企逐项逐设备对钢铁企业“钢八条”情况的执法检查，全面完成整治“清零”任务。要摸底排查短流程钢铁企业，严厉打击违规改装、擅自取消报警联锁装置等违法行为。要将 工贸企业脱硫脱硝系统、污水处理池等环保设施的安全性能纳入执法检查范围，防止因提高环保要求增大安全风险而导致事故发生。 对下达重大隐患拒不整改和关闭、破坏安全监控报警等设备设施的企业有关负责人，要按照《刑法修正案（十一）》，进行行刑衔接，提请司法机关追究刑事责任。

三、切实落实各项安全管控措施。 各企业要 按规定设置安全联锁、报警装置 ，并设置有效的报警值，不得人为取消联锁报警装置、调整报警值。 要加强企业安全文化建设，重视员工队伍建设，制定关键岗位人员用工准入制度，经安全教育培训考核合格后方可上岗，严格执行《劳动法》，严禁安排员工疲劳作业 。严格执行《劳动合同法》，严禁安排劳务派遣工在非“临时性、辅助性、替代性”工作岗位上岗。要加强对企业聘请的技术负责人法律教育和职业道德教育，严禁成为违法企业的“技术帮凶”。加大对除尘器、脱硫脱硝等环保设施的隐患排查治理，强化检维修作业现场和外委外包作业安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学、合理地制定检维修作业安全操作规程。按照《安全生产法》第四十九条规定履行法定职责，明确与承包方或者承租方各自的安全生产管理职责，严禁以包代管、违法分包转包。加强对高风险作业的现场安全监护，严格作业审批制度，安排专人实时监测作业现场安全状况，对资质条件不符合或安全技能水平不足的单位和个人，要坚决清退出场。

四、切实树立中央企业形象。 中央企业抓安全生产要按照“理直气壮、标本兼治、从严从实、责任到人、守住底线”的要求，把安全生产工作作为重大政治任务纳入党委会“第一议题” ，以高水平安全服务高质量发展。健全安全管理机制，充分发挥特有的制度优势，建立从央企总部到子（分）公司安全生产责任全链条；落实各级企业“关键少数”安全职责，树牢安全发展理念，提升履职能力，支持分管安全负责人全力做好本企业安全生产工作；分管安全负责人和安全部门负责人切实做好主要负责人的参谋助手，严把安全关口，全力防范各类安全风险。 

 

国务院安委会办公室

2022年3月4日