案例运用大数据审计发现的虚假理赔案

案例背景： 近年来，我国农业保险制度不断完善、发展模式不断创新，对保障农民收益、推进现代农业发展、促进乡村振兴等发挥了重要作用。但农业保险费补贴资金在管理、使用中存在突出问题和重大违纪违法问题，影响着政策效果。本案例基于农业保险保险费补贴资金管理使用及政策措施落实情况审计，通过数据对比分析等方式，揭示出在理赔过程中出现的虚假单据理赔、病死猪去向不明等问题。

一、疑点初现

审计组根据上级审计机关下发的保险承保和理赔数据，结合有关政策对数据进行分析，重点关注保期内投保数量较大、同一年度多次投保、理赔率较高等情况。在分析同一年度多次投保时发现，某街道办事处养殖户存在同一年度两次投保的情况，就此问题审计组与保险公司进行了座谈了解。据悉，初次投保时，因疫情等原因，养殖户未让保险公司验标人员进场实地验标，而是由养殖户自行使用保险公司验标的手机进行拍照，并提供投保头数，后期因理赔出现异常，保险公司与养殖户进行沟通，发现存在未足额进行投保的情况，让其进行了加保。

审计组就此问题进行了讨论。审计组成员小吴感觉这种情况很不正常，认为可能存在其他问题。主审小刘说：“可以结合外围数据进行求证，重点关注一下该养殖户承保理赔的关键环节。”通过讨论，审计组一致认为既然无害化处理作为理赔的前提条件，那么是否在这方面能有所突破。

确定思路后，审计组立即与畜牧主管进行联系，调取了近几年来无害化处理数据，将数据整理后导入数据库中，筛选出该养殖户无害化处理的有关记录。经筛选该养殖户共有三张无害化处理登记记录，涉及头数38头，结合理赔数据，期间能繁母猪、育肥猪理赔共计432头。

这种异常的情况引起了审计组的警觉。

二、初次交锋

审计组带着心中疑惑，约谈了该养殖户小尹。在谈话过程中，养殖户闪烁其词，答非所问。对目前无害化处理流程，小尹称“都是给无害化处理公司打电话，他们派人来拍照拉走，目前死猪还有10余头存放在养殖场中，其余的都让收集员拉走了。”针对审计组“提交给保险公司的无害化处理单据为什么比系统中的少”的疑问，小尹称“这是无害化公司来拉猪时给我们的单据，我不知道为什么少。”在审计组的要求下，小尹拨通了无害化收集员小张的电话，收集员解释说没录入系统。

小尹的话是否有猫腻？为更进一步印证推测，审计组约谈了无害化收集员小张，小张不承认开具单据时将病死猪拉走了。两人的说法不一，审计组初步认为病死猪去向不明，可能存在流入市场的风险。

三、再次交锋

结合座谈的情况，审计组决定再次约谈小尹。在座谈过程中，审计组就该养殖场投保时实际存栏能繁母猪数量进行了询问，小尹开始闪烁其词，一会儿说60头、一会儿说100头左右、一会儿说200头左右。审计组耐心的向其讲解了相关政策，希望能如实向审计组说明情况，但是养殖户态度极差，不配合。针对此情况，审计组认为已经当前不适合再继续谈下去，就让其离开了。

大约40分钟后，小尹又一次敲响了审计组的门，手中拿着一条中华烟并往主审小刘手里塞。小刘严词拒绝，“请你不要这样做，有情况可以向审计组反馈，审计组会如实记录你所说的每一句话。”接着，审计组就存栏情况又一次对其进行询问，该养殖户又说了一个更加离谱的数字，面对再一次不如实提供数据，审计组中断了谈话，并让其离开。

晚上8点左右，审计组在加班梳理问题及汇总有关情况，这时办公室的门再次被敲响，还是小尹。小尹表示此次前来是来如实向审计组反馈情况，请求审计组再给他一次机会。落座后，小尹终于说出真相，他当时投保时为了省钱，未按实际存栏数进行投保。

审计组就其他情况又对其进行了询问，询问结束后，小尹并没有想走的意思。小刘：“你说的情况我们已经如实记录了，请问你还有什么事么？如果没事你可以回家了，都这么晚了。”小尹：“我没事，看你们这么辛苦，等你们忙完了我请你们去吃个饭。”小刘：“谢谢你的好意，我们有工作纪律不会和你去吃饭，你可以回家了。”

在起身送其离开时，养殖户一直让小刘出去趟，被小刘严词拒绝。送其离开后，审计组又继续工作了一会，一看汇总的也差不多了，就收工回家了。小刘刚将车停稳准备上楼时，小尹从后面喊住了他。小刘：“这么晚了你怎么还没回家？你还有什么事么？”小尹：“你看看在我这个事上你们没少费心，请你们吃饭你们又不去，一点心意。”说罢就将一个信封往小刘手里塞。小刘：“你的问题我们已经了解清楚了，希望你能正视，我们不会因为你的一点心意，而改变你问题的性质，希望你能理解，请你将东西收回，也不用去找其他审计组的成员。”送走小尹后，小刘又将此问题及时向领导进行了汇报。

四、真相大白

审计组将此问题向局领导汇报后，局领导高度重视，要求审计组尽快落实。审计组先后与畜牧主管部门、保险公司、无害化处理公司等进行了多方取证，最后得出结论：

一、该养殖户2021年在某保险公司承保能繁母猪360头，育肥猪7200头，涉及保费371520元，其中：各级财政承担80%（297216元），截止审计日，该养殖户共计理赔432头，共获得理赔款266480元。因无害化处理为理赔的前提条件，审计人员调取了保险公司农业保险系统中无害化处理登记单据，发现该养殖户2021年共向保险公司提供18张无害化处理登记单据进行理赔，经与无害化处理数据比对，仅2张单据相符，涉及理赔款10390元，至此揭开了利用虚假无害化处理登记单据进行理赔，套取理赔款256090元的问题。

二、经与该养殖户座谈，病死猪已由收集员拉走，座谈时养殖场冷库中存放病死猪11头，但审计组与收集员小张进行座谈了解到，开单据时并未拉走病死猪，最近一次拉病死猪时间为2021年10月16日，拉走14头，加上之前的28头，共计42头，理赔头数432头，两人说法不一，无法证明进行了无害化处理，剩余390头病死猪去向不明，存在病死猪流入市场的风险。

五、深刻启示

经局长业务会研究决定，上述两个问题被移送至公安部门。目前公安部门已立案侦查，相关人员被刑事拘留。

这个案例值得我们反思，虚假承保、虚假理赔违规违纪现象频发，导致农业保险政策执行存在偏差，农民就不能真正享受惠农政策带来的获得感。作为审计人员，要创新工作思路，吃透相关政策及会议精神，充分利用大数据，综合研判审计疑点，提高审计质量。同时还要严守底线，坚持原则。作为一名审计人员，面对的许多诱惑，往往会成为被“围猎”的对象，没有“打铁还需自身硬”的底线思维，毫无底线的替人消灾，就丧失了一名审计人员基本的职业道德，只会让自己一步步走向深渊。